Modulo per la Segnalazione

Anonimato del Segnalante

Seleziona se desideri rimanere anonimo: —Seleziona un'opzione— Sì, desidero rimanere anonimo No, non desidero rimanere anonimo

Dati del Segnalante

Nome : Data di Nascita: Luogo di Nascita:
Ruolo: Indirizzo: Telefono: Email:

Dati della Persona Coinvolta

La situazione che vuoi segnalare:* Abuso emotivo/psicologico Abuso fisico Abuso sessuale Bullismo Negligenza

Quale pensi sia il livello di rischio dell’episodio?* —Seleziona un livello di rischio— Immediato Alto Medio Basso

Nome e Cognome: Età: Ruolo: Atleta Fratello dell'atleta Sorella dell'atleta Altro minorea Sesso: Maschile Femminile Altro Nazionalità: Disabilità: No Si

Sono Stati informati i genitori? No Sì Come Intendono Procedere?

Intervento Medico: No Sì Data Intervento: Ora Intervento:

Sono Intervenute le Forze dell'ordine?

No Sì Quali? Seleziona... Polizia Carabinieri Polizia Locale Altro Specifica:

Responsabile dell'abuso

—Seleziona un'opzione— Maestro Istruttore Altro membro dello staff Genitore della vittima Altro genitore Altro minore Non conosco la qualifica o il ruolo del soggetto Nome e Cognome: Luogo del fatto: Data: Ora: Azioni ripetute No Sì

Quante volte: Descrizione aggiuntiva:

Dettagli Aggiuntivi

Dettagli aggiuntivi del fatto:

Testimoni

Nome Testimone: Dettagli del fatto raccontati dal testimone:

Aggiungi Testimone

Privacy

Accetto l'informativa sulla privacy

Invia Segnalazione